6 Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии

Осваивая все новые и новые технологии в диагностике заболеваний сердечно-сосудистой системы, практикующими специалистами не умаляется метод аускультации. Это доступный и не менее информативный метод оценки состояния сердечно-сосудистой системы.

1История аускультации

Рене Лаэннек – впервые предложил метод аускультации

На сегодняшний день сложно представить, что еще в 19-м веке сердце слушали непосредственно ухом. Переворот в истории диагностики сердечно-сосудистых заболеваний совершил Рене Лаэннек, которого посетила мысль свернуть нотный лист в трубку. Приложив новоиспеченную конструкцию к грудной клетке молодой пациентки, Рене Лаэннек был приятно удивлен результатами своей работы. Сердечные тоны были слышны намного лучше.

С этого времени начал свой отсчет метод аускультации сердца. Нотный листик сменил однотрубный стетоскоп, постепенно меняя свою форму. Затем Петром Николаевичем Коротковым был изобретен фонендоскоп, позволяющий дифференцировать шумы, имеющие высокую частоту. На сегодняшний день легко доступны комбинированные стетофонендоскопы, позволяющие более точно оценивать работу сердечно-сосудистой системы.

2Устройство стетофонендоскопа

Двухголовочный неонатальный стетофонендоскоп

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

3Правила аускультации

Врач слушает биение сердца фонендоскопом

Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни. Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца.

  1. В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
  2. В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
  3. В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
  4. Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
  5. При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.

4Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Порядок выслушивания сердца

Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца. Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца. Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

  1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
  2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
  3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
  4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
  5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

5Тоны сердца в норме

В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой. При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов. Подобное явление можно объяснить хорошим тонусом и эластичностью мышечной стенки камер сердца у молодых лиц.

6Ослабление и усиление тонов сердца

Причины ослабления сердечных тонов

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др. Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

7Расщепление тонов сердца

Блокада правой ножки пучка Гиса

Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха. Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

8Добавочные тоны сердца

Кроме основных тонов сердца, могут выслушиваться и добавочные тоны сердца. Примерами добавочных тонов могут быть «ритм галопа», «ритм перепела», перикард-тон, систолический щелчок и др. Причинами добавочных тонов могут быть пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, сращение листков перикарда, инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана. Добавочные тоны сердца в отличие от основных тонов, как правило, свидетельствуют о наличии патологии у пациентов.

9Шумы сердца

Митральная недостаточность

Кроме тонов сердца, при аускультации могут выслушиваться и шумы в области сердца. Сердечные шумы могут выслушиваться у здоровых пациентов, и в таких ситуациях речь идет о функциональных шумах. Патологические шумы могут быть вызваны изменением в клапанном или мышечном аппарате сердца. Но не всегда только сердце является виновником шумов, выявляемых при аускультации. Воспаление плевральных листков, листков перикарда и другая патология может вызывать появление так называемого внесердечного шума.

Сердечные шумы могут быть систолические, связанные с систолической фазой, и диастолические, связанные с диастолой. Систолические шумы могут выслушиваться, если у пациента имеется стеноз (сужение) устья аорты, легочного ствола, недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов. Диастолические шумы выслушиваются при стенозе митрального и трикуспидального клапанов, а также при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола.

10Аускультация сосудов

Выслушивание брюшной аорты

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол. Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

Аускультация почечных артерий

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку. Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

The YouTube ID of ysMIA23ATLM?ecver=1 is invalid.х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Медицинский эксперт статьи

Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов сердца:

  1. митральный клапан – верхушка сердца;
  2. трехстворчатый клапан – нижняя часть тела грудины;
  3. клапан аорты – второе межреберье справа у края грудины;
  4. клапан легочной артерии – второе межреберье слева у края грудины;
  5. так называемая V точка – третье межреберье слева у грудины; аускультация этой области позволяет более отчетливо выслушать диастолический шум, появляющийся при недостаточности клапана аорты.

II тон и его компоненты, связанные с захлопыванием полулунных заслонок клапанов аорты и легочной артерии, всегда лучше слышны и оцениваются по аускультативной картине во втором межреберье слева или справа у края грудины. I тон, связанный прежде всего с напряжением створок митрального клапана, оценивается при аускультации на верхушке сердца, а также у нижнего края грудины. Таким образом, об усилении или ослаблении II тона мы говорим при выслушивании на основании сердца (второе межреберье), а об усилении или ослаблении I тона – при выслушивании на верхушке. Если II тон состоит из двух компонентов при выслушивании на основании сердца, можно говорить о его раздвоении. Если же мы выслушиваем дополнительный компонент вслед за II тоном на верхушке, мы должны говорить не о расщеплении или раздвоении II тона, а о появлении дополнительного тона, следующего вслед за II тоном и связанного, очевидно, с колебаниями клапана.

Громкость тонов сердца может меняться прежде всего под влиянием внесердечных факторов. Они могут хуже выслушиваться при увеличении толщины грудной клетки, в частности за счет большей мышечной массы, при скоплении жидкости в полости перикарда. Наоборот, при более тонкой грудной клетке у худощавых лиц и особенно при более частом ритме (более быстрое движение клапанов) тоны сердца могут быть более громкими.

У детей и астеников иногда удается выслушать III и IV тоны.

III тон выслушивается вскоре (через 0,15 с) после II тона. Он обусловлен колебаниями мышцы желудочков при быстром пассивном их наполнении кровью (из предсердий) в начале диастолы.

IV тон возникает перед I тоном в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.

Патологические изменения тонов сердца

Ослабление обоих тонов может наблюдаться при выраженном диффузном поражении миокарда желудочков и снижении их сократительной способности.

Ослабление I тонау верхушки сердца наблюдается также при поражении клапанов сердца прежде всего митрального, а также трехстворчатого, что приводит к отсутствию так называемого периода замкнутых клапанов и уменьшению клапанного компонента I тона. I тон ослабевает также при выраженной сердечной недостаточности за счет снижения своего мышечного компонента.

Усиление I тонаможет наблюдаться при уменьшении наполнения желудочков к началу систолы за счет его мышечного компонента, при котором I тон часто определяют как «хлопающий».

Значительные колебания интенсивности I тона наблюдаются при мерцательной аритмии в связи с различиями в диастолических паузах, следовательно, в наполнении левого желудочка.

Ослабление II тонавозникает при низком давлении в крупных сосудах, уменьшении их кровенаполнения. Ослабление II тона может возникнуть при поражении клапанов аорты и легочной артерии, что приводит к нарушению их захлопывания.

II тон усиливается при повышении давления в крупных сосудах – аорте или легочной артерии; при этом говорят об акценте II тона соответственно на том или другом сосуде. В этом случае II тон, например, справа от грудины выслушивается как существенно более интенсивный, чем слева, и наоборот. Акцент II тона объясняется более быстрым захлопыванием соответствующих клапанов и более громким звуком, который воспринимается при аускультации. Акцент II тона на аорте определяется при артериальной гипертензии, а также при выраженных склеротических изменениях аорты с понижением эластичности ее стенок. Акцент II тона на легочной артерии определяется при повышении давления в ней у больных с митральными пороками и легочным сердцем.

О раздвоении тонов говорится в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно. Обычно констатируют раздвоение II тона. Оно может быть связано с неодновременным захлопыванием клапанов аорты и легочной артерии, что связано с различной продолжительностью сокращения левого и правого желудочков в связи с изменениями соответственно в большом и малом круге кровообращения. При повышении давления, например в легочной артерии, второй компонент II тона связан с более поздним захлопыванием клапана легочной артерии. Кроме того, раздвоение второго тона связано с повышением кровенаполнения в малом или большом круге кровообращения.

Небольшое раздвоение II тона, как всегда, выслушиваемое на основании сердца, т. е. во втором межреберье, может возникать и в физиологических условиях. При глубоком вдохе в связи с увеличением притока крови к правому сердцу продолжительность систолы правого желудочка может быть несколько больше, чем левого, в связи с чем на легочной артерии выслушивается расщепление II тона, причем второй компонент его связан с захлопыванием клапана легочной артерии. Это физиологическое расщепление II тона лучше слышно у молодых лиц.

Позднее захлопывание клапана легочной артерии по сравнению с аортальным клапаном обнаруживают при расширении правого желудочка, например при стенозе отверстия легочной артерии или при нарушении проведения возбуждения по правой ножке предсердно-желудочкового пучка (пучок Гиса), что также ведет к позднему захлопыванию створок этого клапана.

При дефекте предсердной перегородки повышение объема крови в правом предсердии, а затем и в правом желудочке приводит к широкому расщеплению II тона, но поскольку правое и левое предсердие при таком дефекте находятся в постоянном сообщении, объем крови левого и правого желудочка колеблется в связи с этим в одном направлении и совпадает с дыхательным циклом. Это приводит к фиксированному расщеплению II тона на легочной артерии, что патогномонично для дефекта предсердной перегородки.

При легочной гипертензии у больных с хроническими заболеваниями легких расщепление II тона носит менее выраженный и отчетливый характер, поскольку правый желудочек (хотя и работает против повышенного давления в легких) обычно гипертрофирован, в связи с чем его систола не удлиняется.

Добавочные тоны сердца возникают по многим причинам. Открытие митрального клапана обычно происходит беззвучно в начале диастолы. При склерозировании створок митрального клапана у больных с митральным стенозом их раскрытие в начале диастолы ограничено, поэтому поток крови вызывает колебания этих створок, воспринимаемых как добавочный тон. Этот тон выслушивается вскоре после II тона, но только на верхушке сердца, что говорит о его связи именно с колебаниями митрального клапана. Аналогичный тон открытия трехстворчатого клапана выслушивается у нижней части грудины, однако довольно редко.

Систолические тоны изгнания выслушиваются вскоре после I тона сердца, они возникают в связи с колебаниями аортального или клапана легочной артерии, поэтому лучше слышны во втором межреберье слева или справа у края грудины. Их появление связывают также с появлением колебаний стенок крупных сосудов, особенно при их расширении. Аортальный тон изгнания лучше всего слышен в точке аорты. Он чаще всего сочетается с врожденным аортальным стенозом. Раздвоение I тона может наблюдаться при нарушении внутрижелудочковой проводимости по ножкам предсердно-желудочкового пучка, что приводит к задержке систолы одного из желудочков.

Пересадка аортального или митрального клапанов производится сейчас достаточно часто. Используют искусственный шаровой клапан или биологический протез. Механические клапаны вызывают образование двух тонов в каждом сердечном цикле, тон открытия и тон закрытия. При митральном протезе громкий тон закрытия слышен после I тона сердца. Тон открытия следует за II тоном, как и при митральном стенозе.

Ритм галопа – трехчленный ритм сердца, который выслушивается на фоне тахикардии, т. е. учащенного ритма, и указывает на тяжелое поражение миокарда желудочков. Добавочный тон при ритме галопа может выслушиваться в конце диастолы (перед I тоном) – пресистолический ритм галопа и в начале диастолы (после II тона) – протодиастолический ритм галопа. Ритм галопа определяется или на верхушке сердца, или третьем – четвертом межреберье слева у грудины.

Происхождение этих добавочных тонов связывают с быстрым заполнением желудочков в начале диастолы (добавочный III тон) и в период систолы предсердий (добавочный IV тон) в условиях резко измененных свойств миокарда с нарушением его растяжимости. При их возникновении на фоне тахикардии слышны звуки, ритм которых напоминает галоп бегущей лошади. При этом часто эти III и IV тоны сердца слышны почти одновременно, вызывая образование трехчленного ритма. В отличие от нормальных III и IV тонов сердца, которые встречаются у молодых лиц при обычном ритме сердца, ритм галопа возникает при тяжелом поражении миокарда с дилатацией левого желудочка и явлениями сердечной недостаточности.

Добавочный тон, предшествующий первому тону на фоне относительно редкого ритма сердца, может выслушиваться иногда у пожилых людей с мало измененным сердцем. III и IV тоны, в том числе соответствующие ритму галопа, лучше слышны в положении больного на левом боку.

</ol>

Важно знать!

Помимо тонов, при аускультации сердца нередко выслушиваются дополнительные звуки большей продолжительности, которые называют шумами. Шумы сердца – это звуковые колебания, которые чаще всего возникают в сердце при прохождении крови через суженные отверстия.

Читать далее…Понравилась ли Вам эта статья?Рекомендуем прочитать статью о том, как делают ЭКГ. Из нее вы узнаете о подготовке к процедуре и ее проведении, расшифровке показателей у взрослых и детей, возможных отклонениях.

А здесь подробнее о зубце Т на ЭКГ.

Вторая точка

Расположена в 2 межреберном промежутке справа по отношению к грудине. В этой зоне слышна аорта, преобладает 2 тон. Он может быть ослаблен (1 и 2 одинаковой громкости), расщеплен (два нечетких тона), раздвоен (два четких тона вместо одного).

Третья точка

Находится слева, симметрично правой. Оценивают работу клапана легочной артерии. Мелодия похожа на 2 точку. Чаще всего 2 тон над этой зоной усилен, выявляется акцент второго тона.

Четвертая точка

Ее находят вблизи мечевидного отростка грудины. Исследуют работу трикуспидального клапана и правого отверстия между предсердием и желудочком. Первый тон преобладает аналогично 1 точке.

Пятая точка

Аускультация проводится в 3 межреберье на левой стороне грудины. Тоны примерно одинаковой громкости. Если появился дополнительный звук между ними, то это шум над аортальным клапаном. Он считается систолическим при появлении в интервале от 1 до 2 тона, диастолическим – между 2 и 1.

Рекомендации по аускультации сердца

На результаты выслушивания могут повлиять такие факторы, как мышечная дрожь в холодном помещении, густой волосяной покров на грудной клетке, даже непривычный для доктора фонендоскоп. Поэтому должны быть комфортные условия – температура воздуха, фонендоскопа, волосы на груди смачивают или смазывают кремом.

Если тоны сердца трудно различимы, то обследуемому предлагается сделать 3 приседания или походить на протяжении 1 — 3 минут для активизации кровообращения. После этого аускультация проводится повторно.

Митральный клапан легче прослушать в положении на боку и использовать стетоскоп (без мембраны). Таким же образом лучше выслушиваются и добавочные сердечные тоны. Если нужно более тщательно исследовать аортальный клапан, то пациент наклоняется вперед и делает глубокий выдох, затем задерживает дыхание.

Смотрите на видео о проведении аускультации сердца:

Как упростить процедуру обследования

При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.

Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.

Проведение аускультации у детей

Особенностями развития сердечно-сосудистой системы является ее постепенное формирование. То есть у детей и взрослых людей может быть совершенно разная аускультативная картина.

Это проявляется такими особенностями:

  • появление 3 и 4 тона как вариант нормы;
  • второй тон более громкий и четкий;
  • ритм маятника у новорожденных – все интервалы между тонами равные;
  • шумы в сердце у подростков, не имеющие клинического значения.

Для прослушивания детей используют специальный фонендоскоп. Методика проведения обследования сердца аналогичная взрослой. Если врач слышит шум у новорожденного, то это может быть признаком врожденного порока сердца, а у более старших детей – приобретенного, ревматического происхождения.

Результаты и рекомендации

После аускультации врач может предположить наличие следующих патологических состояний:

  • недостаточность смыкания клапанов;
  • сужение отверстия между предсердием и желудочком;
  • гипертрофия миокарда;
  • низкая сократительная способность желудочков;
  • аритмия – тахикардия, замедленный ритм, внеочередные сокращения;
  • недостаточность кровообращения.

Для того чтобы правильно определить причину звуковых феноменов, требуется продолжить обследование больного, назначить лабораторные и инструментальные обследования.

В норме

У здорового человека тоны сердца ясные и чистые, ритм сокращений правильный, нет дополнительных тонов или шумов. Первый тон возникает при сокращении желудочков, при этом клапаны крупных артерий (аортальный и легочной) открываются, а атриовентрикулярные смыкаются.

В верхних отделах 1 тон громкий, затем идет небольшая пауза и возникает 2 тон. Его появление связано с обратным движением клапанов, он короче 1, сразу после него возникает более продолжительная пауза.

При пороках

Врожденные или приобретенные пороки сердца имеют одинаковые аускультативные признаки. Они зависят от того, что преобладает – недостаточность клапана или стеноз отверстия. В некоторых случаях оба эти состояния выявляют одновременно. Типичными изменениями при прослушивании бывают:

  • митральная недостаточность – слабый 1 тон на верхушке вместе с систолическим шумом, акцент и расщепление 2 тона над легочной артерией;
  • митральный стеноз – сильный 1 тон и дополнительный 3 тон (щелчок открытия клапана) на верхушке, диастолический шум в начальную и конечную фазы;
  • аортальная недостаточность — слабый 1 тон на верхушке и 2 над аортой при ревматизме, сифилис и атеросклероз протекают со звучным 2 тоном, диастолический шум, функциональный систолический шум, двойной тон Траубе и шум Дюрозье;
  • аортальный стеноз – первый и второй тон ослаблен, грубый систолический шум над аортой;
  • недостаточность клапанов легочной артерии – ранний диастолический затихающий шум над 3 точкой аускультации;
  • стеноз отверстия легочного ствола – грубый шум в период систолы, 2 тон ослаблен или расщеплен;
  • сужение правого атриовентрикулярного отверстия – громкий 1 тон на вдохе, шум в диастолу, который сильнее на вдохе;
  • недостаточность трикуспидального клапана – систолический шум на мечевидном отростке и 3 межреберные слева от грудины, сильнее на вдохе.

При шумах

Причинами шумов могут быть пороки сердца, но также встречаются и функциональные. Систолический шум возникает в таких случаях:

  • нервное или эмоциональное перенапряжение;
  • лихорадка;
  • анемия;
  • тиреотоксикоз;
  • расширение аорты или легочной артерии;
  • у здоровых молодых людей с астеническим телосложением.

Диастолический шум обычно прослушивается при органических изменениях в сердце.

Рекомендуем прочитать статью о мониторировании ЭКГ по Холтеру. Из нее вы узнаете о методике и преимуществах перед обычным ЭКГ, о показаниях к проведению процедуры, особенностях применения у детей.

А здесь подробнее о норме ЭКГ у детей.

Аускультация может быть использована как начальный этап обследования при заболеваниях миокарда и магистральных сосудов. Она позволяет оценить работу сердечной мышцы и клапанного аппарата. При помощи прослушивания можно исследовать происхождение шумов в миокарде и выявить изменения тонов. На основании полученных данных врач ставит предварительный диагноз и направляет пациента на обследование.

Лекция № 6

Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии.

Правила аускультации:

  1. Проводится после расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии сердца.
  2. Сердце выслушивают (если позволяет состояние больного) стоя, сидя, лежа на левом боку, на правом боку, на левом боку вполоборота (почти на живот), стоя после физической нагрузки.
  3. Чтобы не мешали дыхательные шумы, пациента просят сделать глубокий вдох – выдох, и задержать дыхание на короткое время.
  4. Аускультация проводится только с помощью стетофонендоскопа.

Проекция клапанов на поверхность грудной клетки:

  • Митральный клапан – расположен у места прикрепления 3 ребра.
  • Аортальный клапан – за грудиной, на середине расстояния между местом прикрепления хрящей 3-х ребер.
  • Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
  • Трехстворчатый клапан (правый атриовентрикулярный, трикуспидальный) – на середине расстояние между местом фиксации 3 ребра слева и 5 ребра справа.

Последовательность аускультации:

  1. Митральный клапан – 5 межреберье на 1-1,5 см кнутри от левой срединоключичной линии – верхушка сердца (верхушечный толчок).
  2. Аортальный клапан – 2 межреберье у правого края грудины.
  3. Клапан легочного ствола – второе межреберье у левого края грудины.
  4. Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка, несколько вправо (точка прикрепления 5 ребра к грудине справа).
  5. Точка Боткина-Эрба – 3-4 межреберье у левого края грудины (место фиксации 4 ребра к грудине) – здесь выслушиваем аортальный клапан.

Если в данных точках аускультации патологических изменений нет, то аускультация на это ограничивается. Если есть изменения, то обследование расширяется.

Фазы работы сердца

  1. Сокращение сердца начинается с систолы предсердий – в это время остатки крови выгоняются из предсердий в желудочки (предсердный компонент 1 тона).
  2. Систола желудочков. Состоит:
    1. – фаза асинхронного сокращения – возбуждением охвачены отдельные мышечные волокна, внутрижелудочковое давление не повышается.
    2. – фаза изометрического сокращения – возбуждением охвачена вся мышечная масса миокарда. повышается давление в желудочках, когда оно превышает давление в предсердиях – закрываются атриовентрикулярные клапаны. (клапанный компонент 1 тона). Давление продолжает повышаться, в этот период полулунные клапаны еще закрыты (мышечный компонент 1 тона).
    3. – фаза изгнания – давление в желудочках становится выше, чем в аорте и легочном стволе, открываются полулунные клапаны, кровь устремляется в сосуды (сосудистый компонент 1 тона).
  3. Диастола – мышцы желудочков расслабляются, давление в них снижается, и кровь из аорты и легочного ствола устремляется в желудочки, встречает на своем пути полулунные клапаны и закрывает их (клапанный компонент 2 тона).

– фаза быстрого наполнения – давление в желудочках ниже, чем в предсердиях, открываются атриовентрикулярные клапаны, и кровь устремляется из предсердий в желудочки, за счет разницы градиенты давления.

– фаза медленного наполнения – по мере выравнивания давления в предсердиях и желудочках, то ток крови замедляется.

– систола предсердий – все повторяется.

Тоны сердца

Выслушиваются 2 звука – тона, разделенные беззвучными паузами.

При аускультации сердца на верхушке мы слышим 1 тон – короткий более сильный тон. Затем систолическая пауза – короткая. Далее – 2 том – более слабый еще более короткий звук. И 2 пауза, которая в среднем в 2 раза длиннее первой.

Первый тон по сравнению со вторым тоном:

  • Длиннее;
  • Ниже по своей тональности;
  • Лучше выслушивается на верхушке сердца, слабее на основании;
  • Совпадает с верхушечным толчком и пульсом на сонной артерии;
  • Возникает после длинной паузы;

Компоненты первого тона:

  • Клапанный компонент – колебания створок атриовентрикулярных клапанов в фазе изометрического сокращения;
  • Мышечный компонент – возникает в период изометрического сокращения и обусловлен напряжением колебания мышечных стенок желудочка в период замкнутых клапанов;
  • Сосудистый компонент – связан с колебанием начальных отрезков аорты и легочного ствола, при растяжении их кровью в фазе изгнания крови из желудочков;
  • Предсердный компонент – обусловлен колебанием стенок предсердий во время их сокращений в конце диастолы, с этого компонента начинается первый тон;

Второй тон, его компоненты:

  • Клапанный компонент – захлопывание створок полулунных клапанов аорты и легочной артерии вначале диастолы;
  • Сосудистый компонент – колебание начальных отрезков аорты и легочной артерии в начале диастолы при захлопывании их полулунных клапанов;

Свойства второго тона:

  1. Более высокий, тихий и короткий, чем первый тон;
  2. Лучше выслушивается на основании сердца;
  3. Образуется после короткой паузы;
  4. Не совпадает с верхушечным толчком и пульсацией сонных артерий;

Третий тон – обусловлен колебанием стенок желудочков в период быстрого их наполнения кровью, возникает через 0,12-0,15 секунды после второго тона, в норме может определяться у детей и у молодых людей с астенической конституцией.

Четвертый тон – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением в период систолы предсердий при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Он всегда патологический.

Изменение тонов сердца

Тоны могут меняться в отношении:

  • Силы
  • Тембра
  • Частоты
  • Ритма

Изменение силы

Усиливаться или ослабевать может либо один, либо оба тона.

Усиление обоих тонов сердца, чаще является следствием несердечных изменений:

  1. Тонкая эластичная грудная клетка;
  2. Сморщивание переднего края легких (например, при обтурационном ателектазе);
  3. Инфильтрация (уплотнение) смежных с сердцем участков легких;
  4. Высокое стояние диафрагмы с приближением сердца к грудной стенке;
  5. Резонанс тонов сердца при наполнении желудка газом или при метеоризме, при полости в легких;

Сердечные факторы:

  1. Усиленная сердечная деятельность при физической нагрузке;
  2. При лихорадке;
  3. Тяжелой анемии;
  4. Нервно-психическом возбуждении;
  5. При тиреотоксикозе;
  6. Приступе тахикардии;

Ослабление обоих тонов сердца

Называются приглушенными, при выраженном ослаблении – глухими.

Встречаются при поражении миокарда (например, при инфаркте), при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок).

Внешние факторы:

  1. Толстая грудная стенка;
  2. Гидроторакс;
  3. Гидроперикардит;
  4. Эмфизема легких;

С диагностической точки зрения, большее значение имеет ослабление одного из тонов.

Усиление 1 тона у верхушки сердца

Возникает из-за уменьшения наполнения кровью левого желудочка при:

– сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз);

– экстрасистолия;

– мерцание предсердий (пушечный тон Стражеско);

Ослабление 1 тона у верхушки

  1. При патологии митрального и трехстворчатого клапана, недостаточность атриовентрикулярных клапанов, возможно ослабление до его полного отсутствия.
  2. При недостаточности аортального клапана, за счет отсутствия периода замкнутых клапанов.
  3. При остром миокардите.

Усиление 2 тона на аорте

В норме 2 тон на аорте и легочном стволе слышны одинаково. Усиление в одной из точек – акцент 2 тона.

Акцент 2 тона на аорте:

– при повышении кровяного давления

– при атеросклеротическом

Ослабление 2 тона на аорте:

– при недостаточности клапанов аорты

– при снижении ад

Акцент 2 тона на легочной артерии:

– при повышении давления в малом круге кровообращения;

– при первичном склерозе легочной артерии;

– незаращение артериального протока;

– пороки сердца;

Ослабление 2 тона над легочной артерией:

– только при недостаточности правого желудочка;

Тембр тонов

Зависит от примеси к основному тону обертонов. Различают более мягкие и глухие тоны (при миокардите), и более резкие и звонкие (митральный стеноз).

Частота тонов

В норме 60-90 в минуту. Считают тоны только по систолическим тонам. При нарушении ритма подсчитывают как ЧСС, так и число пульсовых волн. Если число пульсовых волн меньше ЧСС, то это – дефицит пульса.

Ритм тонов

Правильное чередование тонов и пауз внутри каждого сердечного цикла, и правильно чередование самих сердечных циклов.

Увеличение числа выслушиваемых тонов

  1. Расщепление и раздвоение тонов сердца.

При некоторых условиях как физиологических, так и патологических, тон воспринимается не как единый звук, а как 2 раздельных звука. Если пауза между ними едва уловима, говорят о расщеплении тона. Если пауза отчетлива – о раздвоении.

Расщепление или раздвоение 1 тона – встречается у здоровых людей, на высоте вдоха или выдоха, особенно после физической нагрузке. В патологических условиях – более стойкое раздвоение первого тона происходит из-за неодновременного сокращения обоих желудочков при слабости одного из желудочков, или при блокаде одной из ножек пучка Гисса.

Расщепление или раздвоение 2 тона – выслушивается на основании сердца, и объясняется неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Причина: изменение наполнения желудочков, изменение давления в аорте и легочном стволе.

Патологическое раздвоение 2 тона вызывают:

 – отставание захлопывания аортального клапана (стеноз устья аорты);

– отставание захлопывания клапана легочного ствола при повышении давления в малом круге кровообращения (митральный стеноз, ХОБЛ);

– отставание сокращения одного из желудочков при блокаде ножек пучка Гиса;

Трехчленные ритмы

«Ритм Перепела» (митральный трехчленный ритм) – образуется при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, появляется дополнительный тон, щелчок открытия митрального клапана. Появляется во время диастолы через 0,7-0,13 сек после второго тона, из-за колебаний сращенных створок митрального клапана. Его сравнивают со звуком молота, падающего на наковальню. Выслушивается на верхушке сердца.

1 тон – высокий, 2 – не изменен, 3.

«Ритм галопа» – напоминает ритм скачущей галопом лошади. Третий, дополнительный, тон выслушивается при этом или в начале диастолы после 2 тона (протодиастолический ритм галопа) или в конце диастолы перед 1 тоном (пресистолический ритм галопа), в середине диастолы – мезодиастолический ритм.

Протодиастолический галоп – наблюдается при тяжелом поражении мышцы сердца (инфаркты, тяжелые миокардиты). Появление 3 тона вызывается при этом быстрым расправлением дряблой мышцы желудочка в фазу быстрого наполнения. Он возникает через 0,12-0,2 сек после 2 тона и является усиленным физиологическим 3 тоном.

Пресистолический ритм галопа – обусловлен более сильным сокращением предсердий и снижением тонуса желудочков. Лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости. Представляет собой усиленный физиологический 4 тон.

Мезодиастолический ритм галопа – суммированный – усиливаются и 3 и 4 тоны, сливаются в середине диастолы, прогностически не благоприятный признак.

Систолический галоп – дополнительный тон является эхом 1 тона – характерно для пролапса митрального клапана.

Эмбриокардия

  • При резком учащении сердечного ритма (150 ударов в минуту) диастолическая пауза приближается к систолической;
  • Мелодия сердца напоминает звук работающей машины;

auskultacyya-serd.jpg

Прошло два века с тех пор, как французский врач Рене Лаэнек создал первый прибор для прослушивания сердца пациента — стетоскоп. Через год аускультация сердца стала практиковаться лечащими врачами. Появились пособия по овладению методикой.

Современные доктора имеют достаточно серьезную диагностическую базу, основанную на точных и чувствительных аппаратах. Однако по-прежнему от начинающего врача требуется умение самостоятельно применить основные методы и поставить предварительный диагноз, руководствуясь собственными органами чувств.

Студенты медицинских вузов изучают способы подхода к пациенту, учатся расценивать отдельные симптомы и их значение в патологии. Этот курс называется пропедевтикой. Он представляет собой доклиническую возможность изучения минимального обследования человека и способов трактовки результатов.

Узкая врачебная специализация не исключает общей подготовки врача-лечебника. В стандартный набор знаний и умений начинающего доктора обязательно входят:

  • личный осмотр пациента;
  • пальпация — прощупывание плотного органа, края для определения консистенции, размеров; пульса, области сердца — для выяснения ударной волны, силы сердечного толчка;
  • перкуссия — определение границ тупости по характеру звука, получаемого при постукивании по пальцу над органами, обладающими разной плотностью;
  • аускультация — выслушивание стандартных точек тела, расположенных над зонами, максимально приближенными к передвижению жидкости внутри полых органов, от скорости течения и препятствий зависит возникновение шума.

Рассмотрим возможные результаты применения методов пропедевтики в диагностике сердечной патологии.

auskultacyya-serd-2-449x215.jpg Смещение верхушечного толчка влево и вниз указывает на гипертрофию левого желудочка

Внимание врача во время приема обращено на:

  • оттенок кожи, цвет губ пациента — бледность указывает на спазм периферических сосудов, синюшность губ, пальцев, ушей — на недостаточность кровообращения;
  • отечность — для отеков сердечного происхождения характерна плотная консистенция, локализация на нижней части туловища;
  • расширенные венозные сосуды на ногах и руках — свидетельствуют о варикозной болезни вен, застойной недостаточности;
  • пульсация шейных вен и сонных артерий — характерны для застоя в малом кругу, аортальных пороков;
  • у ребенка выступающая вперед часть грудины (сердечный горб) — встречается в случаях врожденного или приобретенного порока на фоне значительного увеличения полости желудочков.

Пальпация области сердца позволяет:

  • определить верхушечный толчок, смещение в пятом межреберье влево более 1 см от срединноключичной линии показывает расширение границы, увеличение левого желудочка;
  • положив руку на основание в области ключиц и 1 межреберья, можно почувствовать характерное дрожание типа «кошачьего мурлыканья» при сужении аорты, а на верхушке имеет значение разлитой куполообразный толчок.

Перкуссия устанавливает приблизительные границы сердечной тупости. По ней можно судить об увеличении желудочков, сосудистого пучка.

Аускультация сердца сначала проводилась стетоскопом. Это небольшая деревянная трубка с воронкообразными расширениями на концах. В дальнейшем был изобретен фонендоскоп с комбинированной мембранно-колоколообразной головкой для усиления низкочастотных и высокочастотных звуков.

Врачи вставляют его трубки в оба уха и стараются уловить малейшие звуковые отклонения. Обязательным условием аускультации является тишина, поскольку звуки со стороны мешают различить идущие от сердца.

Можете также почитать:shum-serd-rebprich.jpgПричины шума в сердце у новорожденного

Восприятие звукового сигнала нарушается по субъективным причинам:

  • при утомлении врача;
  • в пожилом возрасте.

Это является серьезным недостатком метода. Больного приходится выслушивать повторно, обследовать лежа, стоя, после приседаний. В настоящее время на смену фонендоскопам готовятся стетоскопы с функцией усиления звукового сигнала и фильтрацией шума. Подобная аускультация станет более объективной и надежной.

Однако это не снимает с врача ответственности за накопление опыта в распознавании сердечных тонов и шумов.

Техника прослушивания сердца несложна, но требует соблюдения определенной последовательности. Врачи усваивают алгоритм действий со студенческих лет и выполняют его не задумываясь.

Проведение процедуры начинают с предложения пациенту снять верхнюю одежду. При обильной растительности на груди волоски смачивают водой или кремом. Точки выслушивания выбраны по минимальному расстоянию между исследуемой зоной и головкой фонендоскопа. Стандарт предусматривает 5 точек, как обязательный набор, но при патологии возможно использование и других.

Перед прослушиванием каждой точки врач «командует»: «Сделайте глубокий вдох, все выдохните и задержите дыхание!» На выдохе сокращается воздушная прослойка легочной ткани, а сердце «приближается» к грудной клетке. Следовательно, звучание будет более четким и сильным.

Такой же эффект ожидается от выслушивания в положении на левом боку. Для усиления интенсивности иногда предлагают натужиться или сделать несколько приседаний.

auskultacyya-serd-3-500x354.jpg Нормы расположения исследуемых зон и их проекция на грудную клетку известны, но врачу рекомендуется проверять себя предварительной пальпацией, так удается корректировать получение оптимального варианта

Очередность аускультации:

  • в области верхушечного толчка — исследуется митральный клапан и левое атриовентрикулярное отверстие;
  • справа от грудины во втором межреберье — устье аорты и работа аортального клапана;
  • слева от грудины во втором межреберье — прослушивают клапан легочной артерии;
  • над основанием мечевидного отростка в нижней части грудины — правое атриовентрикулярное отверстие и трехстворчатый клапан;
  • в третьем межреберьи по левой границе грудины — место прослушивания аортального клапана.

Дополнительные зоны аускультации находятся:

  • над всей грудиной;
  • слева в подмышечной впадине;
  • на спине в межлопаточном пространстве;
  • на шее в области сонных артерий.

Диагностика требует выявления звуков, не соответствующих норме. Поэтому опытный врач должен уметь отличать «музыку» правильных сокращений сердца от патологических.

Мышечный и клапанный аппараты сердца находятся в постоянной напряженной работе. Перегоняя массу крови из камер в сосуды, они вызывают вибрацию близлежащих тканей и передают звуковые колебания на грудную клетку от 5 до 800 гц в секунду. Ухо человека способно воспринять звук в диапазоне от 16 до 20000 гц с наилучшей чувствительностью между 1000 и 4000 гц. Значит, для точной диагностики у человека недостаточно возможностей. Необходимы практика и внимание. Услышанные звуки нужно воспринимать как информацию. Получив ее, врач должен:

  • оценить происхождение по сравнению с нормой;
  • предположить причины нарушений;
  • провести характеристику.

Обязательно в каждой точке прослушивают два взаимосвязанные удара. Это тоны сердца. Они имеются у всех здоровых лиц. Реже удается выслушать третий и даже четвертый тон.

Первый тон называется систолическим, он складывается из нескольких компонентов:

  • работа предсердий;
  • мышечный — вызванный колебаниями напряженной мышцы желудочков;
  • клапанный — считается основным компонентом, образован колеблющимися створками атриовентрикулярных клапанов;
  • сосудистый — включает стенки аорты и легочной артерии и их клапанный аппарат.

По характеру звучания его можно расценить:

  • глухим — при гипертрофии левого желудочка, миокардите, кардиосклерозе, дистрофических изменениях;
  • тихим, «бархатным» — при инфаркте миокарда;
  • слабым, будто доносящимся издали — при экссудативном плеврите, эмфиземе легких, значительной толщине грудной стенки;
  • громким, хлопающим — при неврозе, тиреотоксикозе, стенозе левого предсердножелудочкового отверстия, малокровии, высокой лихорадке, экстрасистолии;
  • раздвоенным — при блокаде ножки пучка Гиса, тиреотоксикозе, аневризме в области верхушки сердца, дистрофии миокарда.

Второй тон образуется в начале диастолы, вызывается захлопыванием полулунных клапанов легочной артерии и аорты. У здорового человека он акцентирован на аорте. В случаях «легочного сердца» с гипертензией в малом круге — на легочной артерии.

При атеросклеротическом поражении аорты, расширении сосудов второй тон звенит и резонирует. Раздвоение отмечается при аневризме аорты и митральном стенозе.

auskultacyya-serd-4-500x178.jpg Визуально зарегистрировать шумы и тоны можно с помощью фонокардиограммы (нижняя линия), она обязательно пишется вместе с ЭКГ

Появление третьего тона создает слуховую картину «ритма галопа». Считается, что он образуется из-за быстрого снижения тонуса дряблых стенок желудочков в фазе диастолы. У детей и подростков прослушивается чаще, чем у взрослых, и указывает на функциональную неполноценность миокарда, поскольку патологии не выявляется.

Для лиц 30 лет и старше — является характерным признаком гипертонии, легочного сердца, миокардита, кардиосклероза, инфаркта миокарда и аневризмы аорты.

Шумы в сердце можно сравнить со звуками течения жидкости по трубе. Завихрения зависят от шершавости стенок, скорости течения, встречающихся препятствий (участков сужения). Шум в сердце будет громче, если препятствие достаточно плотное и расположено близко к выходному отверстию.

Вихревые шумы имеют разные оттенки:

  • нежный,
  • слабый,
  • грубый,
  • свистящий,
  • шипящий,
  • воющий,
  • «писк комара».

Чем меньше вязкость крови, тем сильнее скорость ее движения и вызываемый шум. Структура клапанов (натянутые сухожильные нити, колебания створок) способна вызвать дополнительные вихревые потоки.

Шумы в фазу систолы и диастолы значительно зависят от сужения атриовентрикулярных, аортального и легочного отверстий. При аортальном стенозе кровь, проходя через суженный канал во время систолы, вызывает систолический шум. Недостаточность клапана аорты или митрального вызывают обратный поток в не полностью закрытые щели.

Все шумы в зависимости от фазы сердечного сокращения делят на:

  • систолические — выслушиваются при недостаточности трехстворчатого и двухстворчатого клапанов, стенозе устья легочной артерии и аорты;
  • диастолические — образуются при недостаточности клапанов главных сосудов, стенозе атриовентрикулярных отверстий.

Диагностическое значение имеет характер шума. Более «музыкальными» свойствами обладают шумы органического происхождения, связанные с пороками сердца. Так, выслушивание больного с септическим эндокардитом выявляет диастолический шум на аорте с завывающим или свистящим оттенком. Это свидетельствует о прободении с отрывом створки клапана.

Для врожденного порока незаращения боталлова протока типичен шум, похожий на «грохот поезда в туннеле».

Чтобы выявить место наибольшего звучания, одновременно проводится пальпация, пациента прослушивают в межлопаточной зоне, над сонными артериями.

Кардиопульмональные шумы встречаются редко за счет опорожнения во время систолы и уменьшения размера желудочков. При этом расширяется соседний участок легочной ткани и всасывает воздух из бронха. Шум прослушивается на высоте вдоха.

Шумы перикардиального происхождения у здорового человека не прослушиваются. Скрипучий звук сопровождает и систолу, и диастолу. Указывает на перераздражение увеличенного сердца и трение листков перикарда.

По сердцебиению плода акушер-гинеколог судит о нормальном протекании беременности или выявляет ее патологию. На начальных этапах сердцебиения определяются только при УЗИ диагностике. До восьмой недели частота сокращений должна составлять 110–140 в минуту. Со второго триместра увеличивается до 160.

auskultacyya-serd-5-500x375.jpg Акушеры используют старую модель стетоскопа

Стетоскоп позволяет услышать не только тоны плода, но и звуки от движений, маточные шумы будущей мамы, выявить многоплодную беременность, различить положение плода в матке.

Место оптимального прослушивания определяется расположением плода:

  • если ребенок лежит головкой вниз, сердце прослушивается ниже пупка;
  • при тазовом предлежании ягодичками — сердцебиение регистрируется выше пупка женщины;
  • при разогнутом положении, когда грудная клетка прилежит к стенке матки — звучание более громкое, чем при касании согнутой спиной.

На сердечные тоны плода оказывают влияние:

  • благополучие течения и срок беременности;
  • тепло или холод;
  • заболевания материнского организма.

Прекращение сердцебиений указывает на серьезную патологию, смерть плода, нарушение развития.

Аускультация сердца у детей требует особых навыков. Врач, занимающийся лечением взрослых пациентов, при первом прослушивании ребенка приходит в ужас от яркой слуховой картины. Грудная стенка у малыша достаточно тонкая, поэтому все звуки проводятся максимально громко.

auskultacyya-serd-6-500x332.jpg Функциональный шум прослушивается на верхушке, слева от грудины, имеет нежное звучание

Алгоритм аускультации в педиатрической практике и техника не отличаются от терапии. Для оценки информации нужно знать особенности детского возраста:

  • в период новорожденности тоны могут быть глухими;
  • «эмбриокардия» — маятникообразный ритм первого и второго тона, нормальна для первых дней жизни, старше двух недель — расценивается как патология, встречается при дизентерии, воспалении легких, пороках развития;
  • с двух лет в норме прослушивается акцент и расщепление второго тона на легочной артерии;
  • шумы у новорожденных указывают на врожденные пороки;
  • с трех лет шум чаще всего связан с ревматическими атаками;
  • функциональные шумы в период полового развития связаны с тонусом сосудов, миокарда, створок и хорд клапанов.

Метод аускультации в руках опытного врача продолжает играть большую роль в диагностике. Подтвердить или опровергнуть свое мнение доктор может, направив пациента на фонокардиографию, допплеровское исследование. Важно получить наиболее достоверный результат и решить проблему лечения.

Похожие статьиВрач выслушивает сердце у пациенткиЧто могут означать шумы в сердце?АортаПричины уплотнения стенок аорты и створок аортального клапанаСужение легочной артерииСужение легочной артерииИспользуемые источники:

  • https://zabserdce.ru/diagnostika/auskultaciya-serdca.html
  • https://m.ilive.com.ua/health/auskultaciya-serdca_85212i15989.html
  • http://cardiobook.ru/auskultaciya-serdca/
  • https://studizba.com/lectures/77-medicina/1137-lekcii-po-propedevtike-vnutrennih-bolezney/21062-6-auskultaciya-serdca-tony-serdca-v-norme-i-patologii.html
  • https://icvtormet.ru/diagnostika/auskultaciya-serdca-detey-vzroslyh

Поделитесь с друзьями:

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *